Pourquoi souscrire à une assurance mutuelle complémentaire santé ?

Pourquoi souscrire à une assurance mutuelle complémentaire santé ?

La mutuelle ou complémentaire santé prendra à sa charge le remboursement de tout ou partie de vos dépenses de santé non remboursables par l'assurance maladie (ou sécurité sociale).

Une mutuelle complémentaire santé, à quoi ça sert ?

Une mutuelle ou assurance complémentaire santé à une double mission :

Rembourser le complément des soins pris en charge par l’Assurance Maladie

Sa première mission est de rembourser le ticket modérateur qui est le complément non pris en charge par la sécurité sociale pour les soins conventionnés qui sont donc pris partiellement en charge par l’assurance maladie. En fonction de la nature des soins, ils sont pris en charge différemment. Dans les grandes lignes, on définit 4 catégories :

  • Les soins pris en charge à hauteur de 80 % : c’est le cas, entre autre, des honoraires médicaux dans le cadre d’une hospitalisation. Il reste dans ce cas 20% à la charge de l’assuré qui peuvent donc être remboursés si l’assuré dispose d’une assurance complémentaire santé
  • Les soins pris en charge à hauteur de 70 % : notamment les consultations des médecins généralistes et spécialistes (si vous êtes dans le cadre du parcours de soin), laissant donc un reste à charge à l’assuré de 30% s’il ne dispose pas d’une mutuelle santé complémentaire qui lui rembourse donc ce complément
  • Les soins pris en charge à hauteur de 60 % : il s’agit notamment des honoraires des auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmiers etc…), de certaines analyses et examens de laboratoire, de l’optique et des prothèses auditives
  • Les médicaments pris en charge à hauteur de 15% (dits médicaments à service médical faible) ou 30% (pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales)
  • Il existe également d’autres hauteurs de remboursement. Pour tout savoir sur les différents taux de remboursement, RDV sur Ameli.fr

Certains assurés seront pris en charge à hauteur de 100 % (femmes enceintes, personnes souffrant d’une ALD ou Affection Longue Durée). Dans ce cas la mutuelle complémentaire santé, pour compléter le remboursement des soins partiellement pris en charge, ne se justifie plus. Attention cependant car si vous êtes pris en charge à 100% pour certaines pathologies dans le cas d’une ALD vous ne le serez pas pour les pathologies n’entrant pas dans le cadre de l’ALD et pas non plus pour les soins non pris en charge par l’assurance Maladie.

Rembourser les soins non pris en charge par l’Assurance Maladie

Le deuxième mission, d'une mutuelle santé est de rembourser des postes de soins non conventionnés ou hors nomenclature qui ne sont donc pas pris en charge par la sécurité sociale du tout. Il s’agit notamment des frais de séjours hospitaliers, des consultations liées à la médecine douce (ostéopathie, chiropractie…) et d’un certain nombre d’actes dentaires comme les implants ou la parodontologie.

La mission d'une assurance complémentaire santé est donc, dans tous les cas, d'améliorer le niveau d'indemnisation de l'assurance maladie qui demeure insuffisant.

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Contrat mutuelle santé individuel ou contrat mutuelle santé collectif

Il existe deux façons de souscrire à une mutuelle complémentaire santé.

Mutuelle santé collective

Si vous êtes salarié, vous vous verrez proposer par votre employeur une mutuelle d’entreprise via un contrat collectif. En effet depuis le 1er janvier 2016, tout employeur, y compris pour les TPE, est tenu de proposer à ses salariés une mutuelle en prenant en charge au moins la moitié de la cotisation. Seuls les particuliers employeurs ne sont pas concernés par cette règle.

Sur ces contrats, il est très souvent proposé des options que le salarié peut souscrire en plus à sa charge pour compléter les garanties du contrat socle instauré par l’entreprise. Si ce n’est pas le cas, le salarié peut toujours compléter ces remboursements en souscrivant en plus de son côté à une sur complémentaire santé.

Les contrats de mutuelle santé collectifs sont généralement très intéressants car les garanties proposées sont souvent haut de gamme, surtout quand la convention collective du secteur d’activité de l’entreprise impose des garanties minimales. Dans ce cas l’employeur est obligé de les respecter et rares sont les conventions collectives qui se basent uniquement sur des garanties basiques. Ces contrats sont également très intéressants car ils bénéficient en quelque sorte d’un tarif de groupe, puisque tous les salariés d’une société vont y adhérer, permettant ainsi de calculer un tarif basé sur l’âge moyen de la démographie de l’entreprise.

Mutuelle santé individuelle

Si vous n’êtes pas salarié et ne pouvez donc pas prétendre à un contrat de mutuelle santé collectif, alors il faudra opter pour un contrat de mutuelle ou assurance complémentaire santé individuel. C’est le cas des travailleurs non salariés (artisans, commerçants, professions libérales, auto entrepreneurs), des retraités ou encore des personnes en recherche d’emploi.

Dans ce cas, les tarifs seront calculés uniquement en fonction de l’âge de l’assuré et de ses ayants droits et seront donc plus élevés que pour des contrats collectifs, à garanties équivalentes.

Sachez cependant que si vos revenus sont modestes, vous pouvez peut être bénéficier de l’ACS, l’Aide à la Complémentaire Santé ou d’autres aides : renseignez vous ici

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La Sécurité Sociale (ou l’Assurance Maladie) et la mutuelle complémentaire santé, comment ça marche ?

Process et principe de remboursement

Lorsque vous effectuez un soin chez un praticien et que vous le payez, il peut agir de deux façons pour déclencher le remboursement de l’assurance maladie : soit utiliser la carte vitale pour transmettre directement le paiement à la sécurité sociale, soit en vous délivrant une feuille de soins que vous devrez renvoyer à la sécurité sociale. A noter qu’il faut privilégier la carte vitale car dans ce cas, le remboursement intervient dans les dix jours qui suivent le soin. En envoyant une feuille de soins, le remboursement de la sécurité sociale peut prendre jusqu’à deux mois.

Lorsque vous souscrivez à une mutuelle, cette dernière se connecte au système informatique de l’assurance Maladie et vous rembourse automatiquement, dès lors qu’elle reçoit le signal que l’assurance maladie e elle-même procédé à un remboursement de soin.

Si vous avez payé le soin, alors le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle arriveront sur votre compte bancaire. Par contre si le professionnel ne vous a pas fait payer et a fait fonctionner le tiers payant, alors les soins seront remboursés par les 2 organismes sur le compte bancaire du professionnel de santé.

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Qui rembourse combien ?

La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le Ticket modérateur. Ce terme désigne la différence entre le tarif de base de l’Assurance Maladie (ou tarif de convention, ou base de remboursement de la sécurité sociale qui représente donc 100% du tarif), et le remboursement qu’elle effectue (60%, 70%, 80%...).

Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.

Exemple : le tarif de convention d’une visite chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 25 €. Le taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale est de 70% de cette somme, soit 17,50 €. On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire. La différence entre le tarif et le remboursement de la Sécurité sociale est de 25 € - 17,50 € - 1 €. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur qui peut être remboursé par une mutuelle complémentaire santé. Il est égal, dans ce cas à 6,5 €.

remboursement consultation généraliste 25 € sans reste à charge

A noter : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé (c'est à dire les honoraires facturés au dessus du tarif de convention) ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie mais peuvent l’être par la complémentaire santé. Les remboursements prévus par la complémentaire santé sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale.

Ainsi, si l’on reprend l’exemple de la visite chez le médecin, si ce dernier la facture 25 €, alors une mutuelle couvrant à 100 % suffira pour rembourser le reste à charge. Par contre dans le cas où la visite chez le médecin couterait 35 €, soit 10 € de dépassement d’honoraire, une mutuelle qui vous couvre seulement à 100 % vous laissera ces 10 € de dépassement à charge. Pour savoir quel est le taux de remboursement qu’il faut souscrire auprès d’une mutuelle, en fonction d’un tarif de consultation, il convient d’appliquer la formule de calcul suivante :

(Tarif de la consultation facturé par le médecin x 100) / Tarif de convention de la sécurité sociale.

Dans cet exemple, (35 € x 100) / 25 € = 140%. Il faudra donc souscrire à une mutuelle remboursant les consultations à hauteur de 140 % pour ne pas avoir de reste à charge (en dehors de la participation forfaitaire de 1€), le remboursement se décomposant de la façon suivante : 70 % - 1 € de remboursement de la sécurité sociale soit 16.5 € et 140 % - 70 % = 70 % de remboursement de la mutuelle complémentaire soit 17,5 €.

remboursement consultation généraliste 35 € sans reste à charge

Pour certains soins et notamment pour l’optique et le dentaire, la complémentaire santé fait souvent référence à des forfaits et non à des pourcentages de remboursement. Les différents niveaux de remboursement de la complémentaire santé sont précisés dans le contrat, prenez le temps de bien comprendre la grille de garanties (ou le montant des prestations) du contrat avant d’y souscrire