Les meilleures mutuelles optique

Les meilleures mutuelles optique

Les lunettes et les verres de contact sont très mal remboursés par les régimes obligatoires de l’assurance maladie.

Quand on porte des lunettes, Souscrire une mutuelle santé adaptée aux frais d’optique est donc très important.

Lunettes, comment et combien serez vous remboursé ?

Remboursement : pourcentage ou forfait ?

Selon les mutuelles, la prise en charge des lunettes se fera soit au pourcentage soit au forfait. Qu’est ce qui diffère entre les deux ?

Dans de nombreux contrats, les remboursements optiques des mutuelles complémentaires santé sont exprimés en pourcentage du tarif de convention (TC) de la Sécurité sociale. Mais attention si parfois ce chiffre peut être très élevé (500% par exemple), dans la réalité il n’en n’est rien ! En effet, sur les montures, le tarif de prise en charge (ou tarif de convention) de l’Assurance Maladie sur une monture est de 2,84 €. Or, 500% de 2,84 € ne représentent que 14,20 €… pas de quoi s’acheter des lunettes autres que basiques !

Pour information pour des lunettes, l’assurance maladie prend en charge 60% du tarif de convention et la mutuelle le complément à hauteur des garanties souscrites. Dans notre exemple ci-dessus, sur les 2.84 €, 60 % de ce tarif (soit 1,7 €) seront pris en charge par l’assurance Maladie et le reste 440 % (500%-60%, soit 12,5 €) par la mutuelle. Le prix d’une monture pouvant atteindre 150 € en moyenne, il est aisé de comprendre qu’un reste très important de 135,8 € sera à la charge de l’assuré.

Pour connaitre les tarifs de convention des montures et verres, RDV sur le site Ameli.fr, rubrique « Lunettes et lentilles : quelle prise en charge ? ».
A savoir : les tarifs de convention sont plus élevés pour les enfants (moins de 18 ans) que pour les adultes. Ainsi pour un verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00, le tarif de convention sera de 12,04 € pour un enfant et de 2,29 € pour un adulte, soit une grosse différence de prise en charge.

C’est pourquoi il est bien mieux de souscrire une complémentaire santé qui rembourse avec un forfait en euros. Le remboursement est alors basé sur une somme fixe, inscrite au préalable sur le contrat de mutuelle.
Ces forfaits peuvent être également exprimés en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale), ce qui est mieux car le PMSS est revalorisé chaque année de 1,5 à 2% en moyenne, ce qui vous garantit également une révalorisation de votre remboursement final en euros.

Si on reprend l’exemple ci-dessus, pour 2 verres simples + une monture, une paire de lunettes peut vite monter jusqu’à 300 € en moyenne, c’est pourquoi nous considérons qu’il faut au moins souscrire à un contrat proposant 300 € de forfait pour limiter les risques de reste à charge trop important…

Certains contrats de mutuelle proposent des forfaits différents pour les adultes et les enfants. En effet comme les équipements des enfants sont mieux remboursés par l’assurance maladie que pour les adultes, alors les forfaits enfants proposés sont souvent inférieurs aux forfaits adultes. D’autres contrats ne font pas de différence. Portez donc une attention particulière à ce point si vous avez des enfants qui portent des lunettes au moment de choisir votre contrat de mutuelle santé optique.

De nombreux contrats vous octroient également des bonus si vous n’avez pas utilisé votre forfait optique la 1ère année de souscription de votre contrat de mutuelle. Cela peut être intéressant d’attendre donc si le changement est uniquement motivé par un besoin esthétique de changement et non par un besoin fonctionnel.

Faites attention également, même si c’est rare, certains contrats imposeront un délai de carence avant de vous rembourser vos lunettes.

Une paire de lunettes tous les deux ans

Depuis le 1er avril 2015, avec la nouvelle loi sur les contrats responsables, la prise en charge s’applique une seule fois par période de 2 ans. En fonction des contrats de mutuelle, la période peut démarrer soit à la date de souscription du contrat, soit à la date d’achat de l’équipement.

Ce délai est ramené à 1 an pour les enfants (moins de 18 ans) et pour tout changement de lunettes dû à une évolution de la vue ayant fait l’objet d’une prescription médicale et constatant un changement visé par la liste mentionnée à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale.
Dans ce cas, vous devrez fournir à l’assurance maladie et surtout à votre assureur complémentaires les 2 prescriptions prouvant la différence de correction et justifiant donc la nouvelle prise en charge avant la fin de la période de deux ans.

Certains de nos contrats remboursent les lunettes sur la base d'un forfait pouvant aller jusqu'à 1000€. Alors consultez nous vite !

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Prise en charge des autres soins liés à la vue

Remboursement des lentilles

L'Assurance Maladie prend également en charge les lentilles de contact, à hauteur de  60 % d'un forfait annuel fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.) et sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes, kératocône.

Le principe est toujours le même : si vous avez souscrit à un contrat de complémentaire santé, alors ce dernier vous remboursera au delà des 60 % à hauteur du pourcentage de remboursement souscrit.

De nombreux contrats de mutuelle remboursent également les lentilles non prescrites, à hauteur du même forfait que pour les lentilles remboursées. La seule différence est que le remboursement total sera diminué de la prise en charge de l’assurance maladie, laissant la mutuelle complémentaire santé optique supporter l’intégralité du remboursement et laissant donc un reste à charge pour l’assuré plus important.

La chirurgie réfractive  

De nos jours, la chirurgie optique est de plus en plus répandue car elle a fait de très gros progrès. Ainsi aujourd’hui on opère facilement la Myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme et même la presbytie. Mais ces interventions ont un coût car étant considérées comme des opérations de confort, ces chirurgies ne sont pas du tout remboursées par la sécurité sociale.

Ces opérations de chirurgie réfractive permettent de corriger la vue de façon permanente permettant ainsi ne plus avoir besoin de porter des lunettes ou des lentilles. Ces interventions, pratiquées au laser, sont d’une très grande précision et permettent d’avoir une correction sur mesure. Elles ont lieu sous anesthésie locale et durent entre 15 et 30 minutes.

Leur coût se situe dans une fourchette allant de 2000 à 3000 € par œil.

Il est alors nécessaire de recourir à une bonne couverture mutuelle pour ce type d’opération, permettant une prise en charge partielle des frais médicaux et ne laissant pas ainsi à la charge de l’assuré la totalité du coût.

Certains de nos contrats de mutuelle remboursent les opérations de chirugie réfractive jusqu'à 600 € par oeil, n'hésitez pas à nous consulter.

Certaines opérations des yeux sont cependant prise en charge par la sécurité sociale. C’est le cas de pathologies qui ne peuvent pas être corrigées par le port de lunettes ou de lentilles comme la cataracte ou encore une forte myopie unilatérale. Mais là encore, les dépassements d’honoraires (facturation au dessus du tarif de convention) ne seront pas pris en charge et l’assurance maladie ne remboursera que 80 % de ce tarif de convention, comme tout autre acte de chirurgie.

La mutuelle complémentaire santé est une fois de plus recommandée pour éviter un reste à charge trop important.

La consultation chez l’ophtalmologue

Les ophtalmologues pratiquent de forts dépassements d’honoraire en grande majorité. Bon nombre d’entre eux n’ont pas signé le protocole de DPTAM avec l’assurance maladie et pratiquent donc des honoraires libres. La moyenne d’une consultation chez un ophtalmologue est de 60 €, le tarif de convention (100%) n’étant quant à lui fixé qu’à 25 €.

Comme pour toutes les autres consultations, le ticket modérateur (30%) et les dépassements d’honoraire restent à la charge de l’assuré. La mutuelle complémentaire santé permet de réduire le reste à charge voire de ne pas en laisser si le pourcentage souscrit dans le contrat le permet.

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Les services de Tiers payant et de réseaux de soins optique

Le Tiers payant

Le tiers payant permet aux assurés de ne pas avoir à avancer les frais du tout à son opticien. Ainsi l’opticien se fait rémunérer directement par l’assurance maladie d’abord (à hauteur de 60% du tarif de convention) puis par la mutuelle santé en complément (à hauteur du pourcentage souscrit).

Mais attention, tous les contrats de mutuelle ne permettent pas le tiers payant. Renseignez vous bien avant de souscrire à votre contrat car ce service peut s’avérer très pratique.

Les réseaux de soin

Pour minimiser le reste à charge au maximum pour les assurés, les assureurs ont créé des réseaux de soins qui permettent aux assurés d’être entièrement remboursés de leur équipement de lunettes. Les plus connus sont les suivants : Itelis, Carte Blanche, Santeclair et Kalivia.

Le principe des réseaux de soins est de négocier des conditions tarifaires avantageuses auprès de professionnels opticiens lunetiers reconnus. Ces derniers proposeront ainsi une sélection de montures et de verres à des tarifs négociés, assurant au souscripteur du contrat d’être entièrement remboursé par sa mutuelle complémentaire.

Là encore, tous les contrats de mutuelle ne sont pas rattachés à des réseaux, c’est également un critère à regarder donc avant de souscrire à un contrat de mutuelle optique.

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La réforme 100 % santé Optique

A partir du 1er Janvier 2020, les remboursements des équipements optique entreront dans deux catégories :

Classe A, équipements « panier 100% Santé »

Dans ce panier, chaque opticien devra présenter dans son point de vente

  • Une sélection d’au moins 17 modèles de montures en 2 coloris différents pour adultes et 10 montures différentes pour enfants en 2 coloris également d’un prix inférieur ou égal à 30 € (prix limite de vente)
  • Une Sélection de verres traitant l’ensemble des troubles visuels qui devront être durcis pour éviter les rayures et amincis et traités antireflets pour plus de confort.

Par ailleurs, il sera obligatoire dès le 1er janvier 2020 pour les opticiens de réaliser un devis normé proposant une offre 100% Santé dont les fourchettes de prix seront les suivantes :

  • Un montant total allant de 95 € à 265 € pour un équipement de verres uni focaux
  • Un montant allant de 180 € à 370 € pour un équipement de verres progressifs

Classe B, équipements autres que « 100% Santé »

Dans ce panier, il sera autorisé des tarifs libres mais avec toutefois une prise en charge des montures dans la limite de 100 € par les assureurs complémentaires.

Il sera possible de panacher les équipements de classe A et de classe B, c’est-à-dire de choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100% Santé et inversement. Elle lui sera remboursée dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100 € et avec un possible reste à charge choisi.

Pour plus de détail sur cette nouvelle loi 100% santé, RDV sur le site du Ministère de la santé "La réforme « 100% Santé » optique"