Les meilleures mutuelles optique

Les lunettes et les verres de contact sont très mal remboursés par les régimes obligatoires de l’assurance maladie.

Quand on porte des lunettes, souscrire une mutuelle santé adaptée aux frais d’optique est donc très important.

Lunettes, comment et combien serez vous remboursé ?

Les lunettes sont remboursées différemment suivant qu'il s'agit de lunettes incluses dans la classe de soins A (panier 100% santé) ou dans la classe de soins B (panier tarif libre, lunettes choisies hors de la sélection du 100% santé).

Remboursement des lunettes issues de la sélection 100% santé (classe A)

Les lunettes issues de ce panier 100% santé sont remboursées intégralement par l’assurance maladie et la mutuelle. Il ne restera donc plus rien à votre charge si vous sélectionnez une monture et des verres issus de cette sélection (voir paragraphe ci-dessous pour les détails de cette sélection).

Pour que la mutuelle puisse entrer en jeu dans le remboursement de ce panier de soins 100% santé (classe A), le contrat doit être responsable c’est-à-dire répondre aux critères de la loi 100% santé fixée par le gouvernement. Attention donc aux contrats de mutuelle non responsables qui ne vous rembourseront donc rien dans le cadre de ce panier de soins.

Dans ce panier, pour les montures, le prix maximum de vente publique fixé par la loi est de 30 € et le tarif de convention de l’assurance maladie est de 9 €. Le fonctionnement est le suivant : l’assurance maladie remboursera 60% du tarif de convention soit 5.4 €. Ensuite la mutuelle remboursera les 24.60 € restants.

Pour les verres, les prix de ventes publiques et les tarifs de convention vont dépendre de la correction des verres. A titre d’exemple :

• Pour le verre le moins cher (simple avec correction minimale), le prix de vente publique est fixé à 32.5 € et le tarif de convention de la sécurité sociale à 9.75 €. L’assurance maladie vous remboursera donc 60 % de 9.75 € soit 5.85 € et la mutuelle le complément soit 26.65 €.
• Pour le verre le plus cher (progressif avec correction maximale), le prix de vente publique est fixé à 145 € et le tarif de convention de la sécurité sociale à 43.5 €. L’assurance maladie vous remboursera donc 60% de 43.5 € soit 26.1 € et la mutuelle le complément soit 118.9 €.

Privilégiez des contrats de mutuelle qui vont vous annoncer des forfaits de remboursement en euros ou en pourcentage du PMSS* et non en pourcentage de remboursement du tarif de convention de la sécurité sociale. En effet, les tarifs de convention fixés par l’assurance maladie étant relativement bas, ne vous laisser pas séduire par un remboursement annoncé de 400% en pensant que c’est un super niveau de remboursement car 4 fois le tarif de convention, ça ne fait pas grand-chose pour certains verres correcteurs…

*Les forfaits en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) sont plus souvent présents sur les contrats de mutuelle d’entreprise collective que sur les contrats de mutuelle individuelle. Le PMSS 2022 étant fixé à 3 428 €, 10 % du PMSS donnent par exemple accès à un forfait de 342.8 €. Ce qui est intéressant avec ce type de forfait est qu’ils sont régulièrement revalorisés en même temps que le PMSS l’est (entre 1.5 et 2% chaque année).

Remboursement des lunettes issues du panier Tarif Libre (classe B)

Dans ce panier, votre équipement sera uniquement soumis au remboursement de la mutuelle, en fonction du forfait souscrit, car le remboursement secu est devenu négligeable (tarif de convention de base de 0,05€). La différence entre le total du devis et le remboursement de la mutuelle équivaudra à votre reste à charge.

Par exemple si vous choisissez une monture de votre choix à 250 €, puis des verres progressifs à 260 € chacun, le prix total de vos lunettes se montera à 770 €. Si la mutuelle mentionne un forfait de remboursement de 400 € (sur le panier B), alors il restera à votre charge 370 €.

A noter qu’il est possible de panacher les paniers A et B, par exemple de prendre une monture de votre choix (panier B) et des verres issus du panier A. Les verres seront remboursés integralement et la monture dépendra du remboursement prévu dans votre contrat selon les critères du panier B.

Pour éviter toute erreur et mauvaise surprise au moment des paiements, nous vous conseillons d’aller vous renseigner chez votre opticien qui vous établira un devis précis. Car le « zéro reste à charge » n’est possible que si vous prenez vos montures et verres dans le cadre de la sélection 100% santé (ou classe A) et que si votre contrat de mutuelle est responsable.

Nous vous conseillons :

• De privilégier des contrats de mutuelle responsables qui vous proposeront un forfait de remboursement d’au moins 250 € dans chaque panier de soin (classe A et classe B) pour limiter au maximum votre reste à charge.
• De privilégier des contrats qui vous octroient des bonus si vous n’avez pas utilisé votre forfait optique la 1ère année de souscription de votre contrat de mutuelle (cela peut être intéressant d’attendre donc si le changement est uniquement motivé par un besoin esthétique de changement et non par un besoin fonctionnel).
• De faire attention, même si c’est rare, car certains contrats imposeront un délai de carence avant de vous rembourser vos lunettes.

Consultez-nous vite pour voir quelle mutuelle propose le meilleur remboursement optique, compte tenu de votre profil (étudiant, actif, en recherche d’emploi, retraité…) et de votre âge.

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La réforme 100 % santé Optique

A partir du 1er Janvier 2020, les remboursements des équipements optique entreront dans deux catégories :

Classe A, équipements « panier 100% Santé »

Dans ce panier, chaque opticien devra présenter dans son point de vente

• Une sélection d’au moins 17 modèles de montures en 2 coloris différents pour adultes et 10 montures différentes pour enfants en 2 coloris également d’un prix inférieur ou égal à 30 € (prix limite de vente)
• Une Sélection de verres traitant l’ensemble des troubles visuels qui devront être durcis pour éviter les rayures et amincis et traités antireflets pour plus de confort.

Par ailleurs, il sera obligatoire dès le 1er janvier 2020 pour les opticiens de réaliser un devis normé proposant une offre 100% Santé dont les fourchettes de prix seront les suivantes :

• Un montant total allant de 95 € à 265 € pour un équipement de verres uni focaux
• Un montant allant de 180 € à 370 € pour un équipement de verres progressifs

Classe B, équipements autres que « 100% Santé »

Dans ce panier, il sera autorisé des tarifs libres mais avec toutefois une prise en charge des montures dans la limite de 100 € par les assureurs complémentaires.

Il sera possible de panacher les équipements de classe A et de classe B, c’est-à-dire de choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100% Santé et inversement. Elle lui sera remboursée dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100 € et avec un possible reste à charge choisi.

Pour plus de détail sur cette nouvelle loi 100% santé, RDV sur le site du Ministère de la santé "La réforme « 100% Santé » optique" et sur le site ameli.fr.

Une paire de lunettes tous les deux ans

Depuis le 1er avril 2015, avec la nouvelle loi sur les contrats responsables, la prise en charge s’applique une seule fois par période de 2 ans. En fonction des contrats de mutuelle, la période peut démarrer soit à la date de souscription du contrat, soit à la date d’achat de l’équipement.

Ce délai est ramené à 1 an pour les enfants entre 6 ans et 16 ans et à 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans. Ce délai est également raccourci à un an pour tout changement de lunettes dû à une évolution de la vue ayant fait l’objet d’une prescription médicale et constatant un changement visé par la liste mentionnée à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale. Toutes les informations sont disponibles sur le site ameli.

Certains de nos contrats remboursent les lunettes sur la base d'un forfait pouvant aller jusqu'à 1 000 € en classe B. Alors consultez nous vite !

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Les services de Tiers payant et de réseaux de soins optique

Le Tiers payant

Le tiers payant permet aux assurés de ne pas avoir à avancer les frais du tout à son opticien. Ainsi l’opticien se fait rémunérer directement par l’assurance maladie d’abord (à hauteur de 60% du tarif de convention) puis par la mutuelle santé en complément (à hauteur du pourcentage souscrit).

Mais attention, tous les contrats de mutuelle ne permettent pas le tiers payant. Renseignez vous bien avant de souscrire à votre contrat car ce service peut s’avérer très pratique.

Les réseaux de soin

Pour minimiser le reste à charge au maximum pour les assurés, les assureurs ont créé des réseaux de soins qui permettent aux assurés d’être entièrement remboursés de leur équipement de lunettes. Les plus connus sont les suivants : Itelis, Carte Blanche, Santeclair et Kalivia.

Le principe des réseaux de soins est de négocier des conditions tarifaires avantageuses auprès de professionnels opticiens lunetiers reconnus. Ces derniers proposeront ainsi une sélection de montures et de verres à des tarifs négociés, assurant au souscripteur du contrat d’être entièrement remboursé par sa mutuelle complémentaire.

Là encore, tous les contrats de mutuelle ne sont pas rattachés à des réseaux, c’est également un critère à regarder donc avant de souscrire à un contrat de mutuelle optique.

Prise en charge des autres soins liés à la vue

La consultation chez l’ophtalmologue

Les ophtalmologues pratiquent de forts dépassements d’honoraire en grande majorité. Bon nombre d’entre eux n’ont pas signé le protocole de DPTAM avec l’assurance maladie et pratiquent donc des honoraires libres. La moyenne d’une consultation chez un ophtalmologue est de 60 €, le tarif de convention (100%) n’étant quant à lui fixé qu’à 25 €.

Comme pour toutes les autres consultations, le ticket modérateur (30%) et les dépassements d’honoraire restent à la charge de l’assuré. La mutuelle complémentaire santé permet de réduire le reste à charge voire de ne pas en laisser si le pourcentage souscrit dans le contrat le permet.

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Remboursement des lentilles

L'Assurance Maladie prend également en charge les lentilles de contact, à hauteur de  60 % d'un forfait annuel fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.) et sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes, kératocône. Plus d'informations sur le site ameli.

Le principe est toujours le même : si vous avez souscrit à un contrat de complémentaire santé, alors ce dernier vous remboursera au delà des 60 % à hauteur du pourcentage de remboursement souscrit.

De nombreux contrats de mutuelle remboursent également les lentilles non prescrites, à hauteur du même forfait que pour les lentilles remboursées. La seule différence est que le remboursement total sera diminué de la prise en charge de l’assurance maladie, laissant la mutuelle complémentaire santé optique supporter l’intégralité du remboursement et laissant donc un reste à charge pour l’assuré plus important.

La chirurgie réfractive  

De nos jours, la chirurgie optique est de plus en plus répandue car elle a fait de très gros progrès. Ainsi aujourd’hui on opère facilement la Myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme et même la presbytie. Mais ces interventions ont un coût car étant considérées comme des opérations de confort, ces chirurgies ne sont pas du tout remboursées par la sécurité sociale.

Ces opérations de chirurgie réfractive permettent de corriger la vue de façon permanente permettant ainsi ne plus avoir besoin de porter des lunettes ou des lentilles. Ces interventions, pratiquées au laser, sont d’une très grande précision et permettent d’avoir une correction sur mesure. Elles ont lieu sous anesthésie locale et durent entre 15 et 30 minutes.

Leur coût se situe dans une fourchette allant de 1500 à 2000 € par œil.

Il est alors nécessaire de recourir à une bonne couverture mutuelle pour ce type d’opération, permettant une prise en charge partielle des frais médicaux et ne laissant pas ainsi à la charge de l’assuré la totalité du coût.

Certains de nos contrats de mutuelle remboursent les opérations de chirugie réfractive jusqu'à 600 € par oeil, n'hésitez pas à nous consulter.

Certaines opérations des yeux sont cependant prise en charge par la sécurité sociale. C’est le cas de pathologies qui ne peuvent pas être corrigées par le port de lunettes ou de lentilles comme la cataracte ou encore une forte myopie unilatérale. Mais là encore, les dépassements d’honoraires (facturation au dessus du tarif de convention) ne seront pas pris en charge et l’assurance maladie ne remboursera que 80 % de ce tarif de convention, comme tout autre acte de chirurgie.

La mutuelle complémentaire santé est une fois de plus recommandée pour éviter un reste à charge trop important.

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