Mutuelle, contrat responsable

Mutuelle, contrat responsable

Les nouveaux critères du contrat responsable

Un nouveau décret à paraître prochainement va limiter les remboursements des lunettes et des dépassements d’honoraires des médecins par les assurances complémentaires santé. Ainsi les mutuelles qui voudront garder leur label « contrat responsable et solidaire » vont devoir remettre à jour leurs contrats afin de répondre aux nouveaux critères édictés en la matière.

Des remboursements d’optique plafonnés :

Il est tout d’abord question de l’optique : les frais de lunettes ne pourront être remboursés que tous les 2 ans (sauf si un changement de correction est nécessaire) et à hauteur de 450 € pour les corrections simples (dont 100 € pour la monture et 300 € pour les verres) et de 700 € pour les verres complexes.

Notons que cette nouvelle a été mieux accueillie que la précédente qui prévoyait dans sa 1ère version de limiter la prise en charge des lunettes à verres simples à 350 € dès janvier 2015 puis de la diminuer progressivement pour atteindre un maximum de 200 € en 2018.

En fixant ainsi des plafonds de remboursement aux assurances complémentaires santé, le gouvernement souhaite stopper l’inflation des coûts en optique, un cercle vicieux entretenu par les tarifs des opticiens et les seuils affichés par les mutuelles, toujours plus élevés pour attirer la clientèle.

Les dépassements d’honoraires également concernés :

Il est ensuite question des dépassements d’honoraires de l’ensemble des médecins et praticiens (consultations) qui devrait se limiter à 100 % du tarif de convention. Ainsi un assuré pourra se faire rembourser au maximum 200 % du tarif de convention (100 % de base + 100 % de dépassement).

A savoir cependant que pour les médecins qui adhèrent au contrat d’accès au soins entré en vigueur fin 2013, ces derniers se verront concéder par l’Assurance Maladie une hausse des tarifs de base, l’assuré sera donc remboursé sur une base plus élevée permettant ainsi aux 200 % de remboursement de représenter une somme plus importante au final.

Avec ce nouveau critère, le gouvernement entend ainsi exclure les pratiques contribuant à rendre solvable les soins pratiqués à un prix excessif.

Une fiscalité plus avantageuse pour les contrats responsables et solidaires :

Les compagnies d’assurance qui s’engageront à respecter les nouveaux critères du contrat responsable et solidaire, bénéficieront d’une taxe allégée (7,5%), alors que celles qui décideront de ne pas les appliquer se verront assujetties à une TSCA de 14 %.

Ce décret est attendu avec impatience par toute la profession car il est question qu’il soit applicable au 1er janvier 2015 et d’ici là, il faudra que toutes les compagnies d’assurance aient révisé leurs formules, garanties et tarifs en fonction de ces nouveaux critères, si elles veulent continuer à bénéficier du label contrat responsable et solidaire et donc d’une TSCA à 7,5 %.

 

 

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