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Définition mutuelle santé :

Une mutuelle santé est une assurance qui va venir compléter les remboursements que vous octroie votre assurance maladie pour vos frais de santé (sécurité sociale pour les salariés et caisse d’assurance maladie obligatoire pour les travailleurs non salariés).

Que rembourse l’assurance maladie ? Que rembourse la mutuelle ?

Les remboursements de l’assurance maladie sont très insuffisants pour de nombreux frais de santé comme les prothèses dentaires ou encore les lunettes. Dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier reste systématiquement à la charge de l’assuré. Il est donc primordial de souscrire à une mutuelle dentaire, à une mutuelle optique et à une mutuelle hospitalisation pour se couvrir en cas de souci.

Le principe est que l’assurance maladie rembourse un soin sur la base d’un pourcentage d’un tarif de convention qu’elle a fixé. Le reste du pourcentage non remboursé et les dépassements d’honoraires au dessus du tarif de convention ne sont donc pas pris en charge par l’assurance maladie. La mutuelle viendra rembourser ce solde à hauteur du plafond de garanti que vous aurez choisi.

Un exemple concret :
Pour une couronne dentaire, le remboursement de l’assurance maladie est fixé à 70 % d’un tarif de convention de 107,5 €. L’assurance maladie vous remboursera donc 75,25 €.
Or très peu de dentistes pratiquent le tarif de convention pour les prothèses dentaires, la plupart fixe leur tarif à au moins 450 €. Dans ce cas, il restera donc 375 € à votre charge. Une mutuelle dentaire dont le plafond de garanti est fixé à 300 % vous remboursera les 230 % restants après le remboursement de l’assurance maladie soit 230 % de 107,5 € c'est-à-dire 247.25 €.
Au total vous serez donc remboursé de 75,25 € + 247,25 € = 322,5 € ce qui laissera encore 127,5 € à votre charge. Si vous souhaitez être intégralement remboursé, il faudra choisir une mutuelle avec des garanties de remboursement plus élevées.

Certaines mutuelles présentent leur grille de remboursement en forfaits en euros et non en pourcentage du tarif de convention. Ainsi de nombreuses mutuelles parleront d’un forfait optique à 150 euros, d’un forfait par prothèse dentaire à 250 euros…

Déterminer vos besoins :

Afin de déterminer les garanties dont vous avez besoin, nous vous conseillons de demander des devis à votre dentiste et opticien en fonction de vos pathologies car ce sont les 2 postes que l’assurance maladie rembourse le plus mal. Il est également important de connaitre le prix des consultations de votre généraliste et des spécialistes que vous consultez ponctuellement mais régulièrement (ophtalmologue, gynécologue).

Enfin recensez les dépenses de santé qui sont les plus courantes pour toutes les personnes à assurer. Une fois ces informations obtenues, vous serez armés pour déterminer le niveau de garanti auquel vous devrez souscrire pour chaque poste.

Mutuelle obligatoire, Mutuelle individuelle :

Vous pouvez souscrire à 2 types principaux de mutuelles : une mutuelle obligatoire, imposée dans de nombreuses entreprises ou alors une mutuelle individuelle si l’entreprise dans laquelle vous travaillez n’en propose pas.

Pour les retraités et les travailleurs non salariés, ils devront souscrire à une mutuelle retraités ou une mutuelle tns, qui sont des contrats mutuelle santé individuels.

Dans le cas où votre entreprise vous imposerait une mutuelle dont les garanties ne sont pas assez élevées au regard de vos besoins, vous avez la possibilité de souscrire à une sur complémentaire qui effectuera un remboursement supplémentaire après l’assurance maladie et après la mutuelle.

Le coût d’une mutuelle santé et l’aide pour complémentaire santé :

Le calcul du tarif que vous allez payer dépend de l’âge des personnes à assurer, du niveau de garanti que vous choisissez et de la région dans laquelle vous habitez. 

Sachez que vous pouvez avoir recours à une aide pour complémentaire santé si vous ne dépassez pas un certain plafond de ressources : le montant de cette aide varie entre 100 € annuels pour une personne de moins de 16 ans à 500 € annuels pour une personne de plus de 60 ans / les revenus annuels ne doivent pas dépasser 9 590 € pour une personne seule et 14 385 € pour un couple.